BEVEZETÉS

A gazdaságilag fejlett országokban gyakori betegség a köszvény, amely minden népcsoportban a felnőtt férfiak és a postmenopausában levő nők betegsége. Incidenciája a férfiaknál az ötödik évtizedben, nőknél az ösztrogének uricosuriás hatásának megszűnése után a legnagyobb. Szokták a gazdagok betegségének is nevezni, mert hosszú múltja során főleg olyan embereket sújtott, akik megengedhették maguknak, hogy bőségesen táplálkozzanak.
Hátterében genetikai és környezeti tényezők állnak. Gyógyításában a környezeti tényezők befolyásolása fontos szerepet játszik. Így a hatékony étrendi kezelés rangos helyet foglal el a gyógyításban.
 

A húgysavanyagcsere zavara, a köszvény egy olyan tünetegyüttes, amelyet a purinanyagcsere végtermékével, a húgysavval túltelített testfolyadékokból kiváló és a különböző szövetekben (főleg ízületi és periartikularis), lerakódó mononátrium-urát-monohidrát kristályok idéznek elő. A húgysav a szervezetben a nukleinsavak (RNS, DNS) és nukleoproteinek lebontásából származó purinbázisokból keletkezik. Az emésztőrendszerben a purinok a táplálékkal bejutott fehérje emésztése során szabadulnak fel és jórészük már a vékonybél sejtjei által húgysavig lebomlik és a vérbe kerül. Normális esetben a húgysav kétharmad része kiválasztódik a vesén át, a maradék pedig az emésztőnedvekkel, izzadsággal távozik a szervezetből, a termelődés és a kiválasztás közt egyensúly van. Hibás szabályozás következtében (húgysav túltermelődése, bizonyos enzimek működészavara, csökkent kiválasztás miatt) húgysav halmozódik fel a sejtek közti térben és a vérben. Ebben az esetben ha a húgysav szintje a vérben meghaladja a 417 mmol/l-t, magas húgysavszintről-hiperurikémiáról beszélünk. A magas húgysavszint eleinte nem feltétlenül jár tünetekkel, nem okoz panaszokat, és később amikor már kristályok képződnek - amelyek a köszvényes gyulladás okozói -, a betegség heveny görcsös ízületi fájdalommal járó rohamokban nyilvánul meg. Azoknál a betegeknél, akiknek arthritisük és hiperurikaemiájuk van, csak akkor állapítható meg köszvény, ha mikroszkóppal a mononátrium-urát kristályok mutathatók ki, illetve egyéb vizsgálatok (anamnaezis, fizikális vizsgálat) eredményei is egyértelműen utalnak a betegségre. Ha tartósan fennáll a magas húgysavszint, akkor ennek következtében a vesében húgysavkövek keletkezhetnek.
Eredetét tekintve a köszvény lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődleges vagy öröklött forma hátterében genetikai rendellenesség szerepel, amely egyaránt jár fokozott húgysavtermeléssel és csökkent kiválasztással. Minden többi magas húgysavszinttel járó állapot másodlagosnak, szerzett formának tekinthető, amelynek kialakulásában nagyban közrejátszik az elhízás, a környezeti tényezők, így a helytelen bőséges táplálkozás, éhezés, alkoholfogyasztás, valamint egyes gyógyszerek is (pl. diuretikumok, szalicilát, cyclosporin).

Fontos megemlíteni, hogy számos kutatás eredménye szerint összefüggés mutatható ki a magas húgysavszint és a szív-, érrendszeri megbetegedések, valamint a magas vérzsírszint közt. A vizsgálatok szerint köszvényes betegeken gyakrabban fordult elő pl. érelmeszesedés, magas vérnyomás, szívinfarktus, koronáriabetegség, valamint a magas húgysavszintet újabban egy komplex anyagcserezavar, az ún. X-szindróma egyik megbújó rizikótényezőjének is tartják. Ismeretes az is, hogy a köszvény jelentős mértékben összefügg a testsúllyal, a testfelülettel, és kimutatták, hogy a köszvényes betegek mintegy 3/4 része elhízott.

Rendszeres alkoholfogyasztást gyakran kíséri magas húgysavszint, ami elsősorban az alkohol húgysavkiválasztásra gyakorolt csökkentő hatásával magyarázható.

Az előzőekből már következik, hogy a betegség gyógyításában a gyógyszeres kezelés mellett rangos helyet foglal el a megfelelő étrend betartása. Ez vonatkozik az elsődleges formára is, ugyanis a felvett táplálék purintatalmával mindig arányos a vér húgysavszintje. Bár tudjuk, hogy a táplálékból származó purinok nem változtatnak sokat a vér húgysav-koncentrációján, akkor is szükséges a bevitel korlátozása. A köszvény diétája inkább megelőző jellegű, tekintve, hogy purinban gazdag ételek fogyasztása köszvény esetén magas húgysavszintet eredményez és rohamok kiváltója lehet. Ezen kívül a diétának a késői következmények (vesekövesség) kialakulása esetén is rendkívül fontos szerepe van.

A megfelelő étrend célja köszvényben elsősorban a vér-húgysavszint csökkentése a purinfelvétel korlátozásával, valamint a belső purintermelődés mérséklése. A napi purinfogyasztás ne haladja meg a 300 mg-ot a szokásos napi 600-1000 mg helyett. Az étrend összeállításakor fontos figyelembe venni, hogy melyik stádiumban van éppen a betegség. Ezek alapján az étrend legfőbb jellemzői:
1. Tünetmentes emelkedett húgysavszint állapota:
 étrend: - purinszegény - 300mg/nap alatti        purintartalommal,
  - zsírszegény,
  - elhízás esetén energiaszegény,
  - alkohol elhagyása vagy szigorú korlátozása,
  - folyadékfogyasztás 2-2,5 l/nap.
2. Heveny köszvényes roham (a vérben a húgysavszint nem   mindig magas)
 étrend: - szigorú purinszegény - 100 mg/nap        purintartalommal,
  - zsírszegény,
  - elhízás esetén energiaszegény,
  - alkohol elhagyása
  - folyadékfogyasztás 2,5-3 l/nap.
3.  Krónikus köszvény (tartósan magas húgysavszint, gyak-  ran vesekövességgel járva)
 étrend:  - erősen purinszegény - 200 mg/nap alatti       purintartalommal,
  - zsírszegény,
  - elhízás esetén energiaszegény,
  - alkohol elhagyása
  - folyadékfogyasztás 2,5-3 l/nap
  - vizelet "lúgosító" összetétel.
Az előzőekből látszik, hogy az étrendi ajánlások sokkal inkább túlmutatnak azon, hogy mennyi purint tartalmaz az étrend. Alapvető az is, hogy az energiatartalom igazodjék az élettani szükségletekhez (kor, nem, ideális testtömeg, fizikai aktivitás). Elhízás esetén az étrend mérsékelten energiaszegény (kiegyensúlyozottan naponta 500-600 kcal-val tartalmaz kevesebbet, mint amennyi normál testsúly esetén szükséges lenne), amely mellett a köszvényre rendkívül jótékony hatású lassú, fokozatos fogyás érhető el. Fontos azonban tudni, hogy köszvényben a fogyókúra nem lehet túl szigorú (egyébként sem), nem járhat éhezéssel, mert az a húgysavszint emelkedéséhez, így a köszvényes rohamok provokálásához vezethet. Csakúgy, mint a másik véglet, egy kiadós-bőséges étkezés, amelytől a köszvényes betegnek legfőképpen óvakodnia kell, különösen alkoholtartalmú itallal együtt.
Az étrendben a zsiradékból származó energia ne haladja meg a 30%-ot. Ez egy 1500 kcal tartalmú étrendben kevesebb mint 50 g-ot jelent, egy 2000 kcal energiatartalmú étrendben pedig legfeljebb 66 g-ot naponta. Ezen belül a telített és többszörösen telítetlen zsírsavakból származó energia ne haladja meg a 6-8%-ot, az egyszeresen telítetlen zsírsavakból eredő pedig a 12-14%-ot.

Az állati és növényi eredetű élelmiszerekben a purin mennyisége a purint tartalmazó szövet helyének funkciójával függ össze. Pl. egy állati izomszövetben a magas purintartalom energiában gazdag foszfátokkal van összefüggésben. A belsőségekben a nagy purintartalom a sejtmagok sokaságának köszönhető. A szárnyasok vagy halak bőre, a sertés bőrös szalonnája sejtmagokban, így purinokban is gazdag. Más a helyzet az ún. növényi "tároló" szövetekkel, amelyekben a sejtek kis száma miatt alacsony a purintartalom. A legtöbb növényi táplálék (gabona, zöldség, gyümölcs) nagyon kevés, szinte elhanyagolható mennyiségben tartalmaz purint (0-30 mg/100 g), némelyek valamivel nagyobb mértékben (30-75 mg/100 g) és van egy-két kivétel - mégpedig a száraz hüvelyesek, szója és néhány olajos mag - amelyekben a húsfélékhez hasonló mennyiségű purin található. A kakaópor, így természetesen a csokoládé sem fogyasztható magas purintartalmánál fogva. A tej, kefir, joghurt szinte sejtmentes, így minimálisan tartalmaz csak purint. A tejtermékekkel sem más a helyzet, a feldolgozás során nem történik lényegi változás a purintartalomban. Tejtermékekből hasonlóan az egészségmegőrző étrend ajánlásához, napi 0,5 l-nyi tej, kefir, joghurt és legalább kétnaponta sovány sajt vagy tehéntúró fogyasztása javasolt. A zsírosabb tejtermékek (tejszín, vaj, 20%-os tejföl) kerülendőek. A tojás előnyös lenne, mivel kevés purint tartalmaz, azonban tekintettel arra, hogy a köszvénnyel gyakran jár együtt érrendszeri megbetegedés, így koleszterintartalma miatt fogyasztását heti 2-4 db-ra ajánlott korlátozni. A tengeri állatok purintartalma rendkívül eltérő lehet. Különbséget kell tenni a nagyon magas purintartalmú hering, szardínia, makréla, garnéla, kagyló stb. és a kevesebbet tartalmazó ponty, tőkehal, fogas között. A kávé és a tea is tartalmaz purint, és nem is elhanyagolható mértékben. Ezért naponta legfeljebb 1 gyenge kávé vagy 1 gyenge teafőzet fogyasztható el.
Rendkívül fontos a megfelelő mennyiségű folyadék fogyasztása, ami legalább 2,5 l legyen naponta. Előnyös a kissé alkalikus hatású ásványvizek fogyasztása magas húgysavszint esetén, mint pl. Parádi, Balfi, amelyekből a naponta 2-3 dl fogyasztása javasolható.

Minden táplálék 100 g-jára vannak vonatkoztatva az értékek. Ezt fontos szem előtt tartani, mivel jó néhány alkalommal egy-egy táplálékból többet fogyasztunk, mint 100 g, így ha pl. egy kisebb purintartalmú táplálékból 2-300 g-ot elfogyasztunk, akkor az abban lévő purinmennyiség elérheti a 100 g húsfélének megfelelőt.
Az étrend összeállítása során a "jelentéktelen" és a "közepes" kategóriából ajánlott válogatni, esetleg (hogyha nem a legszigorúbb korlátozás vonatkozik a purinbevitelre) heti egyszer-egyszer beiktatva a "magas " kategóriából a megszokottnál kisebb mennyiségben valamely táplálékot. Az "igen magas" kategóriába tartozók azok, melyeket kerülni kell.

Az élelmiszerek purintartalma a tárolás, illetve az ételkészítés alatt változhat. A purinveszteség tárolás alatt függ a hőmérséklettől, de hűtőszekrényben való tárolás alatt is kb. 20%-kal csökken a purintartalom. Egyes táplálékokban, pl. nyers máj, lép, hőkezelés során olyan változások zajlanak le, melyeknek következtében a purintartalom nem befolyásolja lényegesen a húgysavanyagcserét. Füstölés alatt azonban a vízveszteség miatt relatíve növekszik a purintartalom (füstölt húsok, halak, sonka). Sütéskor szintén vízveszteség van, így relatíve növekedne a purintartalom, azonban bizonyos purinveszteség is van, így nincs lényeges változás. Főzéskor a vízben különböző mértékben oldódó purinok egy része kioldódhat az élelmiszerből, a főzővízbe kerül és ott ki is mutatható.

1. Ajánlatos a zsírszegény ételkészítés módszereit, eszközeit alkalmazni nemcsak a húsfélék készítése kapcsán        (grillezés, grillzacskóban sütés, alufóliában sütés,         teflonedény-, cseréptál használata stb.), amely egyaránt szolgálja az energia- és a zsírszegénységet is.

2. Érdemes inkább olyan ételeket készíteni, amikor a főzővíz elöntésével csökkenthető a purintartalom. Pl. sűrített főzelék helyett vízben főtt, pl. lengyeles zöldkö-   ret, vagy hüvelyesféléből lehet különféle változato-            san fűszerezett pástétomokat vagy salátafélét készíteni - ecetes-olajos-fűszeres páclével vagy paradicsomosan, esetleg tésztával kombinálva - a hagyományos ételek helyett, amikor benne marad a főzővízben a kioldódott purin.

3. A magas purintartalmú nyersanyagok purintartalma csökkenthető előfőzéssel. Pl. húsfélét is ajánlatos előfőzni további elkészítés előtt, illetve főve különféle mártásokkal tálalni.

4. Következésképpen nem ajánlott olyan ételeket fogyasztani, amelyeket a húsfélékből kifőtt ízanyagok tesznek ízletessé, mint pl. erőleves, húsleves, kocsonya.
5. Előnyösek az étrendben az előfőzött nyersanyagok-       ból készült rakott, töltött zöldségfélék, csőben sült zöldségek.

6. Energiaszegénység esetén ízlés szerint cukor helyett mesterséges édesítőszer használandó.

7. Az intenzív, erős, csípős fűszerek alkalmazása kerülendő, helyettük a különféle friss-zöld fűszernövények, illetve a kevésbé intenzív, gyengébb fűszernövények széles skálájának használata ajánlott.

8. Hús pótlására a szójakészítmények közül leginkább a tofu (szójatúró) ajánlható, mert a tofunak kevesebb a purintartalma. A többi fajta szójakészítmény, csakúgy mint a szárazhüvelyesek csak alapos előfőzés után fogyasztható.
 

1.  nap
 Reggeli: tej, bazsalikomos-petrezselymes túrókrém, fél-  barna kenyér
 Tízórai: gyümölcs
 Ebéd: lebbencsleves, tükörtojás teflonban, kefires tök-  főzelék, félbarna kenyér, gyümölcs
 Uzsonna: margarin, zsemle, reszelt sárgarépa
 Vacsora: gombás köleskása, ásványvíz

2.  nap
 Reggeli: narancslé, sajtos melegszendvics (sovány sajt-  tal), retek,
 Tízórai: gyümölcs
 Ebéd: paradicsomleves, rakott kelkáposzta, gyümölcs
 Uzsonna: tejes gyümölcsturmix (esetleg cukor nélkül),   Hamlet szelet
 Vacsora: fokhagymás lencsepástétom, zsemle, fejes-  saláta-levél, ásványvíz

3. nap
 Reggeli: tejben főtt zabpehely fahéjas szórattal
 Tízórai: gyümölcs
 Ebéd: sajtos-diós spagetti, almás-sárgarépás-céklasaláta
 Uzsonna: kefir, korpás kifli
 Vacsora: besameles zöldségtál, gyümölcs, ásványvíz